Putovanje laparoskopije, koje je sada doseglo jedan rez i robotsku kirurgiju, počelo je našom potragom za pronalaženjem načina za smanjenje kirurškog morbiditeta. 1 Otkako su poduzeti ovi prvi koraci, ginekološka kirurgija koja koristi minimalno invazivne tehnike nastavila se brzo mijenjati. Uz računalni dizajn i sigurnosne značajke kontrolirane mikročipom, laparoskopski kirurzi ovise o opremi i moraju razumjeti elektromehaničke funkcije instrumenata. U ovom okruženju koje se stalno mijenja, ključno je razumijevanje svojstava često korištenih kirurških instrumenata. Osnovna oprema za svaki laparoskopski zahvat uključuje: endoskop, kameru, izvor svjetla, video monitor, inflator, troakar i kirurške instrumente. Međutim, postoje mnoge varijacije svakog.
Za jednokratnu ili višekratnu upotrebu?
Isplativost instrumenata za jednokratnu upotrebu u odnosu na instrumente za višekratnu upotrebu tema je rasprave. Odabir instrumenata je višefaktoran i ovisi o funkcionalnosti, pouzdanosti i cijeni. Stoga se u većini laparoskopskih zahvata koristi kombinacija jednokratnih i višekratnih instrumenata. Obično se koriste jednokratni troakari i škare, dok instrumenti za višekratnu upotrebu mogu biti hvataljke, koagulacijske lopatice/kuke i izvijači igala. U nastavku su opisani najčešće korišteni laparoskopski instrumenti.
manipulator maternice
Oni omogućuju pozicioniranje maternice i povećavaju operativni prostor. Postoji nekoliko manipulatora za maternicu na izbor - HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi i Clearview® (Endopath). Neki su za višekratnu upotrebu, a neki za jednokratnu upotrebu. Većina dolazi s kanalom za izvođenje cijevi u boji; međutim, nekima (kao što su Hulka tenaculum i Pelosi) nedostaje ovaj kanal. S 210˚, Clearview ima najveći raspon kretanja u ravnini naprijed-natrag. Osi Hulka tenaculum, Spackman i Cohen su ravne, što otežava njihov raspon pokreta i ograničava njihovu upotrebu u naprednim laparoskopskim postupcima. 2
Slika 1. Troakar rukavci ili ovratnici u različitim teksturama.
Veressova igla
Ovo je posebno dizajnirana igla s tupom unutarnjom iglom s oprugom i oštrom vanjskom iglom za postizanje pneumoperitoneuma pri izvođenju zatvorene laparoskopije. Dostupan je u jednokratnom i višekratnom obliku u duljinama od 12 cm ili 15 cm.
Većina ozljeda u minimalno invazivnim postupcima povezana je s umetanjem primarnog porta, što dovodi do nerazriješene rasprave o prednostima različitih tehnika pristupa (otvoreni, zatvoreni ili izravni pristup). Nema dokaza da je bilo koja pojedinačna tehnika bolja u sprječavanju većih vaskularnih ili visceralnih komplikacija, iako zatvoreni pristup ima veći rizik od neuspjeha. Nedavni Cochrane pregled zaključio je da izravan pristup krvnim žilama nosi manji rizik od ozljeda u usporedbi s upotrebom Veressove igle. 3
Troakar/kanila
Koriste se za stvaranje malih kanala kroz trbušnu stijenku i dostupni su u različitim teksturama (vidi sliku 1). Jednokratni i višekratni troakari dostupni su u različitim veličinama i dijele sljedeće zajedničke dijelove:
Oštri vrh reže pristupni put kroz trbušnu stijenku, dok tupi vrh razdvaja tkivo kako bi se dobio pristup peritonealnoj šupljini.
Rukav: je radni kanal. Navlaka ili ovratnik troakara mogu se teksturirati na vanjskoj površini troakara kako bi se lakše pričvrstio za trbušnu stijenku. Neki imaju unutarnji balon na napuhavanje i plastični/gumeni prsten na vrhu za fiksiranje.
Ventili: Različiti sustavi ventila sprječavaju curenje troakara i omogućuju umetanje instrumenata.
Bočni otvor: Mnogi troakari imaju bočni otvor koji se može koristiti za napuhavanje ili ispuh.
Laparoskopija
Teleskopi koji se koriste u laparoskopiji variraju u veličini od 2 mm do 12 mm. Veličina 10mm je najčešće korištena veličina u ginekologiji. Poput histeroskopa, laparoskop se može promatrati iz 0˚, 30˚ ili 45˚. U rasponu škiljenja, vidna linija je usmjerena od priključka izvora svjetla. Teleskop od 0˚ pruža pogled sprijeda koji odgovara prirodnom pristupu i preferira ga većina ginekologa. Korisno je ako su na raspolaganju manje iskusni pomagači. Okretni teleskop od 30˚ za proširenje vidnog polja, dobar za složene situacije. Endoskop od 45˚ koristan je u laparoskopiji s jednim rezom, ali je rijedak. Svaki laparoskop ima broj ugraviran na okularu koji označava kut gledanja.
Slika 2. Niz hvataljki.
Veličina instrumenta
Najčešći promjer laparoskopskih instrumenata je 5 mm, ali se kreće od 2-12 mm. Osovine instrumenata užih promjera (manje od 5 mm) su manje krute i stoga fleksibilnije i manje lomljive od širih verzija. Duljina standardnih instrumenata kreće se od 34-37 cm. Za pretile pacijente ili laparoskopiju na jednom mjestu korisni su instrumenti duljine 45 cm.
neenergetska oprema
Većina laparoskopskih instrumenata nudi samo četiri stupnja slobode kretanja: unutra/van, gore/dolje, lijevo/desno i rotaciju. Također, određeni uređaji koji se nazivaju artikulirajući/rotirajući instrumenti nude kutove na svojim vrhovima, što je posebno korisno za triangulaciju pri izvođenju laparoskopije s jednim rezom. 4
Hvataljke i škare obično imaju izolirani omotač, središnji radni uređaj, ručku i mogućnost zakretanja radnog kraja.
Ručka s petljom slična je tradicionalnoj ručki s petljom na većini držača igala koji se koriste u otvorenoj kirurgiji. Mogu biti u liniji ili pod kutom od 90 stupnjeva u odnosu na radnu os. Neke ručice su između:
Pištoljska ručka omogućuje integraciju više funkcija; i
Koaksijalna ručka je na osi instrumenta.
Ručke imaju različite vrste čegrtaljki koje osiguravaju mehanizam za zaključavanje.
Obično se koriste škare sa zakrivljenim vrhovima slične Metzenbaumovim. Većina endoskopskih škara također se može pričvrstiti na elektrokirurške uređaje. Škare se proizvode s različitim vrhovima.
Čeljusti za hvatanje (vidi sliku 2) mogu biti jednostruke (jedna fiksna i jedna zglobna čeljust) ili dvostruke (obje čeljusti su zglobne). Čeljusti s jednim djelovanjem zatvaraju se s većom snagom, idealno za instrumente kao što su izvijači. Dvostruko djelovanje otvara čeljusti šire pa su bolje prikladne kao alati za disekciju. Postoje mnoge varijante hvataljki, s različitim svojstvima površine na unutarnjoj strani čeljusti, ovisno o namjeni:
Trauma: Duboko nazubljena ili šiljasta za čvrst stisak.
Netraumatično: fino nazubljeno za nježno rukovanje.
Isto tako, laparoskopska tenakula također je dostupna s jednostrukim i dvozubim čeljustima.
Dostupno je nekoliko vrsta izvijača igala, a izbor uvelike ovisi o preferencijama kirurga. Donja čeljust je ili zakrivljena ili ravna. Obično imaju ravne ili fino nazubljene površine za hvatanje koje im omogućuju hvatanje igala iz svih smjerova. Određeni držači igle (koji se nazivaju samoresetirajući) imaju udubljenje u obliku kupole u čeljustima koje automatski usmjeravaju iglu u okomitu orijentaciju, što olakšava hvatanje igle. Međutim, udubljenje može otežati ako iglu treba opteretiti pod kosim kutom. Kao što je ranije spomenuto, izvijači igala također dolaze u različitim vrstama ručki (npr. ručka za prste, za dlan, za pištolj).
Fibroidni vijci su u obliku sonde s vrhom vadičepa. Često se koriste tijekom miomektomije.
Sukcijski irigator je višenamjenski uređaj. Većina koristi zaporne ventile, ali neki koriste klizne ventile. Sustave za navodnjavanje mogu pokretati različiti mehanizmi, uključujući tlačne vreće ili pumpe. Omentum, jajovodi ili crijeva mogu se aspirirati sukcijskom sondom, a pričvršćeno tkivo mora se pažljivo i nježno olabaviti.
Igla za aspiraciju je igla promjera 16/22 koja se koristi za aspiraciju i ubrizgavanje tekućine.
Postoje dvije vrste uređaja za čvorove: zatvoreni i otvoreni. Oba imaju svoje prednosti i nedostatke.
energetski uređaj
Izvori energije uključuju monopolarnu, bipolarnu, naprednu bipolarnu, harmonijsku opremu, kombiniranje i opremu za uništavanje. Monopolarni uređaji obično se koriste za inciziju vaginalne manšete tijekom ablacije endometrioze i laparoskopske histerektomije. Mogu se koristiti razne vrste monopolarnih kukica i lopatica, a većina škara ima dodatke za pričvršćivanje monopolarnih elektroda.
Bipolarni uređaji sadrže kontinuirani valni oblik električne struje između čeljusti, čime se smanjuje mogućnost oštećenja susjednog tkiva. Toplinskom koagulacijom postižu brtvljenje tkiva i hemostazu, iako nemaju sposobnost rezanja. Klasična bipolarna naprava je Kleppinger bipolarna pinceta. Sada postoji nekoliko tipova bipolarnih uređaja, od kojih su mnogi grasper oblika. 5
Kirurški razvoj energetskih uređaja, posebno s naprednim bipolarnim mogućnostima, bio je u središtu eksponencijalnog rasta laparoskopske kirurgije. Dio rastuće popularnosti ovih uređaja je činjenica da se sada ponekad koriste u otvorenoj kirurgiji, pa čak iu vaginalnoj kirurgiji. 6
Bipolarni uređaji kao što su LigaSure™, Gyrus PKS™ i EnSeal® osiguravaju hemostazu u žilama do 7 mm. Omogućuju nizak napon, imaju povratnu informaciju temeljenu na impedanciji za modifikaciju isporučene energije i reguliraju temperaturu tkiva ispod 100 stupnjeva. Tako isporučena bipolarna energija denaturira kolagen i elastin u stijenci krvnog suda. Denaturirano tkivo, otpor tkiva i pritisak zatvaraju stijenku krvnog suda u procesu koji se naziva koagulacija spoja. Ovi uređaji smanjuju toplinsko širenje, pougljenje i lijepljenje u usporedbi s konvencionalnim bipolarnim instrumentima. Međutim, neki od ovih uređaja zahtijevaju specijaliziranu elektrokiruršku opremu i skupi su. 7
LigaSure (Covidien) pruža kontinuirani bipolarni valni oblik s integriranim mehanizmom za rezanje. GyrusPK (Gyrus ACMI) pruža impulsni bipolarni valni oblik koji omogućuje hlađenje tkiva i vrha uređaja tijekom faze isključenja energije, ali nema mogućnost rezanja. Enseal (Ethicon) ima vodljive čestice nano veličine koje usmjeravaju energiju i kontroliraju temperaturu između čeljusti. Kao i LigaSure, višenamjenski je s I-Blade™ za rezanje zapečaćenog tkiva.
Harmonijski uređaji imaju piezoelektrični kristal u telefonu koji električnu energiju pretvara u ultrazvučnu. Ta se energija predaje pokretnim oštricama na vrhu instrumenta, uzrokujući njihovo vibriranje na frekvenciji od 55,000 Hz. Vrh uređaja se mehanički reže uz određeni stupanj kolateralne toplinske koagulacije za hemostazu. U tkivu nema aktivne struje. Harmonijski uređaji imaju prednost jer su hladniji (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
